A ANS é uma autarquia sob regime especial, criada pela Lei nº 9.961/2000, que tem como uma de suas atribuições a elaboração de lista de procedimentos que devem obrigatoriamente ser custeados pelas operadoras de planos de saúde.
Esses procedimentos são de cobertura obrigatória e devem ser fornecidos por qualquer modalidade de plano de saúde.
Ocorre que havia discussão se este rol de procedimentos seria exemplificativo, isto é, se poderia ser admitida a obrigatoriedade de cobertura a procedimentos não incluídos na lista, a fim de garantir o tratamento prescrito para preservar a vida ou a saúde do segurado, ou se o rol seria taxativo, sendo obrigatória a cobertura apenas dos procedimentos elencados na lista.
A 2ª Seção do Superior Tribunal de Justiça, buscando pacificar a questão, fixou a seguinte tese (EREsp 1.886.929 – Informativo 740):
- O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;
- A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;
- É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;
- Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS.
